Request for access to treatment documentation
I. Dane klienta, którego dotyczy dokumentacja
| Imię i nazwisko: | ______________________________________ |
| PESEL / data urodzenia: | ______________________________________ |
| Telefon kontaktowy: | ______________________________________ |
| Adres e-mail: | ______________________________________ |
II. Dane wnioskodawcy
(wypełnić, jeżeli wniosek składa osoba inna niż klient, którego dotyczy dokumentacja; w przypadku klienta można wpisać: „jak wyżej”)
| Imię i nazwisko / nazwa: | ______________________________________ |
| Adres: | ______________________________________ |
| Telefon kontaktowy: | ______________________________________ |
| Adres e-mail: | ______________________________________ |
Status wnioskodawcy
☐ klient, którego dotyczy dokumentacja
☐ przedstawiciel ustawowy
☐ osoba upoważniona przez klienta
☐ inny podmiot uprawniony: ______________________________________
Podstawa uprawnienia do uzyskania dokumentacji
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
III. Zakres żądanej dokumentacji
Wnoszę o udostępnienie następującej dokumentacji zabiegowej dotyczącej wskazanego wyżej klienta:
☐ całości dokumentacji zabiegowej
☐ dokumentacji z konkretnej wizyty / zabiegu
☐ ankiety zdrowotnej / formularza wywiadu
☐ checklisty kwalifikacyjnej
☐ zgody / oświadczenia
☐ karty zabiegowej
☐ zaleceń przedzabiegowych / pozabiegowych
☐ dokumentacji fotograficznej
☐ dokumentacji dotyczącej reklamacji / zgłoszenia pozabiegowego
☐ innej dokumentacji: ______________________________________
Data wizyty / zabiegu albo okres, którego dotyczy wniosek
______________________________________________________________________________
Dodatkowe doprecyzowanie zakresu żądania
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. Forma udostępnienia dokumentacji
Proszę o udostępnienie dokumentacji w następującej formie:
☐ wgląd na terenie Kliniki po uprzednim uzgodnieniu terminu
☐ kopia papierowa do odbioru osobistego
☐ kopia papierowa przesłana pocztą / kurierem
☐ skan / plik elektroniczny
☐ przesłanie drogą elektroniczną na wskazany adres e-mail
☐ inna forma: ______________________________________
Adres do wysyłki / doręczenia, jeżeli dotyczy
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
V. Oświadczenia wnioskodawcy
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że jestem uprawniona / uprawniony do uzyskania wskazanej dokumentacji.
Przyjmuję do wiadomości, że Roxi Clinic może zażądać dodatkowej weryfikacji tożsamości lub uprawnienia przed udostępnieniem dokumentacji.
Przyjmuję do wiadomości, że udostępnienie dokumentacji może nastąpić po pozytywnej weryfikacji danych oraz zgodnie z obowiązującą procedurą.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku żądania kopii, wydruku albo przesyłki mogą zostać naliczone opłaty zgodnie z obowiązującymi zasadami, jeżeli mają zastosowanie.
| Data złożenia wniosku: | ______________________________________ |
| Podpis wnioskodawcy: | ______________________________________ |
Część wypełniana przez Roxi Clinic
VI. Przyjęcie wniosku
| Data wpływu wniosku: | ______________________________________ |
| Godzina wpływu: | ______________________________________ |
Sposób złożenia wniosku
☐ osobiście
☐ pocztą
☐ inny: ______________________________________
| Numer sprawy / numer wniosku: | ______________________________________ |
| Osoba przyjmująca wniosek: | ______________________________________ |
VII. Weryfikacja tożsamości i uprawnienia
Tożsamość wnioskodawcy zweryfikowano na podstawie:
☐ dowodu osobistego
☐ paszportu
☐ innego dokumentu ze zdjęciem: ______________________________________
☐ weryfikacji zdalnej
☐ innego sposobu: ______________________________________
Czy wykazano uprawnienie do uzyskania dokumentacji
☐ tak
☐ nie
☐ wymaga uzupełnienia
Uwagi
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
VIII. Rozstrzygnięcie wniosku
☐ wniosek przyjęto do realizacji
☐ wezwano do uzupełnienia braków
☐ odmówiono udostępnienia dokumentacji
Przyczyna odmowy / braków / uwagi
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
| Przewidywany termin realizacji: | ______________________________________ |
| Osoba prowadząca sprawę: | ______________________________________ |
IX. Sposób realizacji
| Data udostępnienia dokumentacji: | ______________________________________ |
Forma udostępnienia
☐ wgląd w placówce
☐ kopia papierowa
☐ dokumentacja elektroniczna
☐ przesyłka pocztowa / kurierska
☐ inna: ______________________________________
Zakres faktycznie udostępnionej dokumentacji
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Czy pobrano opłatę
☐ nie
☐ tak, w kwocie: ______________________________________
X. Potwierdzenie odbioru / udostępnienia
☐ dokumentację odebrano osobiście
☐ dokumentację wysłano
☐ dokumentację udostępniono do wglądu
☐ odmowa została przekazana
| Data: | ________ |
| Podpis osoby wydającej / udostępniającej: | __________________________ |
| Podpis odbierającego, jeżeli dotyczy: | ______________________________ |