{"id":1076,"date":"2026-05-21T22:14:29","date_gmt":"2026-05-21T19:14:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.roxi-clinic.pl\/?p=1076"},"modified":"2026-05-21T22:15:09","modified_gmt":"2026-05-21T19:15:09","slug":"pl-wniosek-o-udost-pnienie-dokumentacji-zabiegowej-en-request-for-access-to-treatment-documentation-ru-zayavlenie-o-predostavlenii-dostupa-k-protsedurnoj-dokumentatsii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.roxi-clinic.pl\/ru\/pl-wniosek-o-udost-pnienie-dokumentacji-zabiegowej-en-request-for-access-to-treatment-documentation-ru-zayavlenie-o-predostavlenii-dostupa-k-protsedurnoj-dokumentatsii\/","title":{"rendered":"\u0417\u0430\u044f\u0432\u043b\u0435\u043d\u0438\u0435 \u043e \u043f\u0440\u0435\u0434\u043e\u0441\u0442\u0430\u0432\u043b\u0435\u043d\u0438\u0438 \u0434\u043e\u0441\u0442\u0443\u043f\u0430 \u043a \u043f\u0440\u043e\u0446\u0435\u0434\u0443\u0440\u043d\u043e\u0439 \u0434\u043e\u043a\u0443\u043c\u0435\u043d\u0442\u0430\u0446\u0438\u0438"},"content":{"rendered":"<h2>I. Dane klienta, kt\u00f3rego dotyczy dokumentacja<\/h2>\r\n<table>\r\n  <tbody>\r\n    <tr>\r\n      <td>Imi\u0119 i nazwisko:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n    <tr>\r\n      <td>PESEL \/ data urodzenia:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n    <tr>\r\n      <td>Telefon kontaktowy:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n    <tr>\r\n      <td>Adres e-mail:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n  <\/tbody>\r\n<\/table>\r\n\r\n<h2>II. Dane wnioskodawcy<\/h2>\r\n<p>(wype\u0142ni\u0107, je\u017celi wniosek sk\u0142ada osoba inna ni\u017c klient, kt\u00f3rego dotyczy dokumentacja; w przypadku klienta mo\u017cna wpisa\u0107: \u201ejak wy\u017cej\u201d)<\/p>\r\n<table>\r\n  <tbody>\r\n    <tr>\r\n      <td>Imi\u0119 i nazwisko \/ nazwa:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n    <tr>\r\n      <td>Adres:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n    <tr>\r\n      <td>Telefon kontaktowy:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n    <tr>\r\n      <td>Adres e-mail:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n  <\/tbody>\r\n<\/table>\r\n\r\n<h3>Status wnioskodawcy<\/h3>\r\n<p>\u2610 klient, kt\u00f3rego dotyczy dokumentacja<\/p>\r\n<p>\u2610 przedstawiciel ustawowy<\/p>\r\n<p>\u2610 osoba upowa\u017cniona przez klienta<\/p>\r\n<p>\u2610 inny podmiot uprawniony: ______________________________________<\/p>\r\n\r\n<h3>Podstawa uprawnienia do uzyskania dokumentacji<\/h3>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n\r\n<h2>III. Zakres \u017c\u0105danej dokumentacji<\/h2>\r\n<p>Wnosz\u0119 o udost\u0119pnienie nast\u0119puj\u0105cej dokumentacji zabiegowej dotycz\u0105cej wskazanego wy\u017cej klienta:<\/p>\r\n<p>\u2610 ca\u0142o\u015bci dokumentacji zabiegowej<\/p>\r\n<p>\u2610 dokumentacji z konkretnej wizyty \/ zabiegu<\/p>\r\n<p>\u2610 ankiety zdrowotnej \/ formularza wywiadu<\/p>\r\n<p>\u2610 checklisty kwalifikacyjnej<\/p>\r\n<p>\u2610 zgody \/ o\u015bwiadczenia<\/p>\r\n<p>\u2610 karty zabiegowej<\/p>\r\n<p>\u2610 zalece\u0144 przedzabiegowych \/ pozabiegowych<\/p>\r\n<p>\u2610 dokumentacji fotograficznej<\/p>\r\n<p>\u2610 dokumentacji dotycz\u0105cej reklamacji \/ zg\u0142oszenia pozabiegowego<\/p>\r\n<p>\u2610 innej dokumentacji: ______________________________________<\/p>\r\n\r\n<h3>Data wizyty \/ zabiegu albo okres, kt\u00f3rego dotyczy wniosek<\/h3>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n\r\n<h3>Dodatkowe doprecyzowanie zakresu \u017c\u0105dania<\/h3>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n\r\n<h2>IV. Forma udost\u0119pnienia dokumentacji<\/h2>\r\n<p>Prosz\u0119 o udost\u0119pnienie dokumentacji w nast\u0119puj\u0105cej formie:<\/p>\r\n<p>\u2610 wgl\u0105d na terenie Kliniki po uprzednim uzgodnieniu terminu<\/p>\r\n<p>\u2610 kopia papierowa do odbioru osobistego<\/p>\r\n<p>\u2610 kopia papierowa przes\u0142ana poczt\u0105 \/ kurierem<\/p>\r\n<p>\u2610 skan \/ plik elektroniczny<\/p>\r\n<p>\u2610 przes\u0142anie drog\u0105 elektroniczn\u0105 na wskazany adres e-mail<\/p>\r\n<p>\u2610 inna forma: ______________________________________<\/p>\r\n\r\n<h3>Adres do wysy\u0142ki \/ dor\u0119czenia, je\u017celi dotyczy<\/h3>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n\r\n<h2>V. O\u015bwiadczenia wnioskodawcy<\/h2>\r\n<p>O\u015bwiadczam, \u017ce podane przeze mnie dane s\u0105 zgodne z prawd\u0105.<\/p>\r\n<p>O\u015bwiadczam, \u017ce jestem uprawniona \/ uprawniony do uzyskania wskazanej dokumentacji.<\/p>\r\n<p>Przyjmuj\u0119 do wiadomo\u015bci, \u017ce Roxi Clinic mo\u017ce za\u017c\u0105da\u0107 dodatkowej weryfikacji to\u017csamo\u015bci lub uprawnienia przed udost\u0119pnieniem dokumentacji.<\/p>\r\n<p>Przyjmuj\u0119 do wiadomo\u015bci, \u017ce udost\u0119pnienie dokumentacji mo\u017ce nast\u0105pi\u0107 po pozytywnej weryfikacji danych oraz zgodnie z obowi\u0105zuj\u0105c\u0105 procedur\u0105.<\/p>\r\n<p>Przyjmuj\u0119 do wiadomo\u015bci, \u017ce w przypadku \u017c\u0105dania kopii, wydruku albo przesy\u0142ki mog\u0105 zosta\u0107 naliczone op\u0142aty zgodnie z obowi\u0105zuj\u0105cymi zasadami, je\u017celi maj\u0105 zastosowanie.<\/p>\r\n<table>\r\n  <tbody>\r\n    <tr>\r\n      <td>Data z\u0142o\u017cenia wniosku:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n    <tr>\r\n      <td>Podpis wnioskodawcy:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n  <\/tbody>\r\n<\/table>\r\n\r\n<h2>Cz\u0119\u015b\u0107 wype\u0142niana przez Roxi Clinic<\/h2>\r\n\r\n<h2>VI. Przyj\u0119cie wniosku<\/h2>\r\n<table>\r\n  <tbody>\r\n    <tr>\r\n      <td>Data wp\u0142ywu wniosku:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n    <tr>\r\n      <td>Godzina wp\u0142ywu:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n  <\/tbody>\r\n<\/table>\r\n\r\n<h3>Spos\u00f3b z\u0142o\u017cenia wniosku<\/h3>\r\n<p>\u2610 osobi\u015bcie<\/p>\r\n<p>\u2610 e-mail<\/p>\r\n<p>\u2610 poczt\u0105<\/p>\r\n<p>\u2610 inny: ______________________________________<\/p>\r\n\r\n<table>\r\n  <tbody>\r\n    <tr>\r\n      <td>Numer sprawy \/ numer wniosku:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n    <tr>\r\n      <td>Osoba przyjmuj\u0105ca wniosek:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n  <\/tbody>\r\n<\/table>\r\n\r\n<h2>VII. Weryfikacja to\u017csamo\u015bci i uprawnienia<\/h2>\r\n<p>To\u017csamo\u015b\u0107 wnioskodawcy zweryfikowano na podstawie:<\/p>\r\n<p>\u2610 dowodu osobistego<\/p>\r\n<p>\u2610 paszportu<\/p>\r\n<p>\u2610 innego dokumentu ze zdj\u0119ciem: ______________________________________<\/p>\r\n<p>\u2610 weryfikacji zdalnej<\/p>\r\n<p>\u2610 innego sposobu: ______________________________________<\/p>\r\n\r\n<h3>Czy wykazano uprawnienie do uzyskania dokumentacji<\/h3>\r\n<p>\u2610 tak<\/p>\r\n<p>\u2610 nie<\/p>\r\n<p>\u2610 wymaga uzupe\u0142nienia<\/p>\r\n\r\n<h3>Uwagi<\/h3>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n\r\n<h2>VIII. Rozstrzygni\u0119cie wniosku<\/h2>\r\n<p>\u2610 wniosek przyj\u0119to do realizacji<\/p>\r\n<p>\u2610 wezwano do uzupe\u0142nienia brak\u00f3w<\/p>\r\n<p>\u2610 odm\u00f3wiono udost\u0119pnienia dokumentacji<\/p>\r\n\r\n<h3>Przyczyna odmowy \/ brak\u00f3w \/ uwagi<\/h3>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n\r\n<table>\r\n  <tbody>\r\n    <tr>\r\n      <td>Przewidywany termin realizacji:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n    <tr>\r\n      <td>Osoba prowadz\u0105ca spraw\u0119:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n  <\/tbody>\r\n<\/table>\r\n\r\n<h2>IX. Spos\u00f3b realizacji<\/h2>\r\n<table>\r\n  <tbody>\r\n    <tr>\r\n      <td>Data udost\u0119pnienia dokumentacji:<\/td>\r\n      <td>______________________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n  <\/tbody>\r\n<\/table>\r\n\r\n<h3>Forma udost\u0119pnienia<\/h3>\r\n<p>\u2610 wgl\u0105d w plac\u00f3wce<\/p>\r\n<p>\u2610 kopia papierowa<\/p>\r\n<p>\u2610 dokumentacja elektroniczna<\/p>\r\n<p>\u2610 e-mail<\/p>\r\n<p>\u2610 przesy\u0142ka pocztowa \/ kurierska<\/p>\r\n<p>\u2610 inna: ______________________________________<\/p>\r\n\r\n<h3>Zakres faktycznie udost\u0119pnionej dokumentacji<\/h3>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n<p>______________________________________________________________________________<\/p>\r\n\r\n<h3>Czy pobrano op\u0142at\u0119<\/h3>\r\n<p>\u2610 nie<\/p>\r\n<p>\u2610 tak, w kwocie: ______________________________________<\/p>\r\n\r\n<h2>X. Potwierdzenie odbioru \/ udost\u0119pnienia<\/h2>\r\n<p>\u2610 dokumentacj\u0119 odebrano osobi\u015bcie<\/p>\r\n<p>\u2610 dokumentacj\u0119 wys\u0142ano<\/p>\r\n<p>\u2610 dokumentacj\u0119 udost\u0119pniono do wgl\u0105du<\/p>\r\n<p>\u2610 odmowa zosta\u0142a przekazana<\/p>\r\n\r\n<table>\r\n  <tbody>\r\n    <tr>\r\n      <td>Data:<\/td>\r\n      <td>________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n    <tr>\r\n      <td>Podpis osoby wydaj\u0105cej \/ udost\u0119pniaj\u0105cej:<\/td>\r\n      <td>__________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n    <tr>\r\n      <td>Podpis odbieraj\u0105cego, je\u017celi dotyczy:<\/td>\r\n      <td>______________________________<\/td>\r\n    <\/tr>\r\n  <\/tbody>\r\n<\/table>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"I. Dane klienta, kt\u00f3rego dotyczy dokumentacja Imi\u0119 i nazwisko: ______________________________________ PESEL \/ data urodzenia: ______________________________________ Telefon kontaktowy: ______________________________________ Adres e-mail: ______________________________________ II. Dane wnioskodawcy (wype\u0142ni\u0107, je\u017celi wniosek sk\u0142ada osoba inna ni\u017c klient, kt\u00f3rego dotyczy dokumentacja; w przypadku klienta mo\u017cna wpisa\u0107: \u201ejak wy\u017cej\u201d) Imi\u0119 i nazwisko \/ nazwa: ______________________________________ Adres: ______________________________________ Telefon kontaktowy: ______________________________________ Adres e-mail: [&hellip;]","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[18],"tags":[],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.roxi-clinic.pl\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1076"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.roxi-clinic.pl\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.roxi-clinic.pl\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.roxi-clinic.pl\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.roxi-clinic.pl\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1076"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/www.roxi-clinic.pl\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1076\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1079,"href":"https:\/\/www.roxi-clinic.pl\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1076\/revisions\/1079"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.roxi-clinic.pl\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1076"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.roxi-clinic.pl\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1076"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.roxi-clinic.pl\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1076"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}